Załącznik 1 c do formularza ofertowego 

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.109.2020

Zamawiający:
	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
	Zarząd Zlewni w Lwówku Śląskim
	ul. Jaśkiewicza 24, 59-600 Lwówek Śląski

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12 - 23 ustawy Pzp.
*Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU,
 NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….…………………………………………………..
                              (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. dnia …………………. r.
       (miejscowość), 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
						             …………………………………………
      (podpis)

Załącznik 1 d do formularza ofertowego
Znak sprawy: WR.ROZ.2810.109.2020

Zamawiający:
	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
	Zarząd Zlewni w Lwówku Śląskim
	ul. Jaśkiewicza 24, 59-600 Lwówek Śląski

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.
oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w      specyfikacji istotnych warunków zamówienia w rozdziale IX

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia w rozdziale IX, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………., w następującym zakresie: 
……………………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							 …………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Załącznik 1 a do formularza ofertowego

Niniejsze oświadczenie należy złożyć  w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji 
dotyczących kwoty, jaką zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, firm oraz adresów wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach.
Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia

…………………………….
  ( nazwa Wykonawcy)

Oświadczenie Wykonawcy
(zgodnie z treścią art. 24 ust. 11 ustawy)

Na zadanie pod nazwą: 
Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.

Informuję, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.)*

Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.)*\

Informuję, że należę do grupy kapitałowej o której mowa w treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) – w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.), z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ww. postępowaniu 
…………………………………………..……………………………………..……………………………….. 
Jednocześnie, oświadczam, że powiązania z Wykonawcą / Wykonawcami należącym / należącymi do tej samej grupy kapitałowej nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

* niepotrzebne skreślić

………………., dnia……………….	  

…………………………………………
								     (podpis Wykonawcy, pieczęć)

Zamawiający zwraca się do wykonawcy o udzielenie w określonym terminie wyjaśnień dotyczących powiązań, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, istniejących między przedsiębiorcami, w celu ustalenia, czy zachodzą przesłanki wykluczenia wykonawcy. Zamawiający, oceniając wyjaśnienia, bierze pod uwagę obiektywne czynniki, w szczególności wpływ powiązań, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23, istniejących między przedsiębiorcami, na ich zachowania w postępowaniu oraz przestrzeganie zasady uczciwej konkurencji. 

Zał. nr 3 do SIWZ na WEZWANIE

                                                                           
Znak sprawy: WR.ROZ.2810.109.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Lwówku Śląskim
ul. Jaśkiewicza 24, 59-600 Lwówek Śląski

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH WYKONAWCY

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia pn.: Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.
na potwierdzenie spełnienia warunku posiadania zdolności technicznej lub zawodowej opisanego przez Zamawiającego, oświadczam, że reprezentowana przeze mnie firma zrealizowała w ciągu ostatnich 5-ciu lat (przed upływem terminu składania ofert) następujące zamówienia: 
Lp.	Rodzaj prac utrzymaniowych (zakres prac zrealizowanego zamówienia)	Wartość brutto (zł), w tym w wymaganym zakresie	Data wykonania 
(od… do …)	Miejsce wykonania 	Podmiot, na rzecz którego usługi  zostały wykonane (nazwa, adres)	
1	2	3	4	5	6	

	

					

					

…………….……. dnia …………………. r.
(miejscowość)										  …………………………………………
               (podpis)

Zał. nr 4 do SIWZ na WEZWANIE

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.109.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Lwówku Śląskim
ul. Jaśkiewicza 24, 59-600 Lwówek Śląski

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………….………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ   OSÓB
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zamówienia pn.: Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.

Oświadczam/y, że zamówienie będzie wykonywać lub będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia następująca osoba:
Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Wykształcenie	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia	Doświadczenie 
w latach	Podstawa do dysponowania tymi osobami	
1	2	3	4	5	6	

						

…………….……. dnia …………………. r.
(miejscowość)										  

                                                              …………………………………………
       (podpis)

Zał. nr 6 do SIWZ na WEZWANIE

Znak sprawy: WR.ROZ.2810.109.2020

Zamawiający:
Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Zarząd Zlewni w Lwówku Śląskim
ul. Jaśkiewicza 24, 59-600 Lwówek Śląski
Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………
 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Tel/fax………………………………………………

Adres mailowy…………………………………….

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.

Oświadczam / oświadczamy, że nie orzeczono / orzeczono * wobec mnie / nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.
* niepotrzebne skreślić

........................., dnia................... 
................................................ 
(podpis Wykonawcy lub pełnomocnika, pieczęć

Zał. nr 1b do SIWZ

ZOBOWIĄZANIE DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH
 ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Ja/My niżej podpisany/(ni) ………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…………………………………
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

będąc upoważnionym(mi) do reprezentowania: 
……………………………………………………………………………...……………………..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….……………………………
(nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(y), że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.), odda wykonawcy: …………………………………………………...…………………………..
…………………………….………………………………….…………………………………. …………………………….………………………………….………………………………….
(nazwa i adres  wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji w trakcie realizacji zamówienia niezbędne zasoby ……………………………..
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
 (zakres udostępnianych zasobów)

na potrzeby wykonania nw. zamówienia: Zaprojektuj i wybuduj - Uszczelnienie ścian galerii w zaporze czołowej zbiornika Bukówka, wykonanie instalacji wentylacyjnej galerii.

Sposób wykorzystania ww. zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: …………........…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………

W odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuję / zrealizujemy  roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą:
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
…………………………….………………………………….………………………………….
 (zakres i okres  udziału przy wykonywaniu zamówienia)

………………………………………….. 		…….……………………………………
       (miejsce i data złożenia oświadczenia)                	(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)